Гестационный сахарный диабет — заболевание, при котором повышение сахара в крови впервые выявляется во время беременности, и при этом значение сахара не соответствует критериям манифестного сахарного диабета.

Что все это значит, мы сейчас обсудим.

Беременность — уникальное состояние, и многие показатели анализов у беременных в норме отличаются от таковых у всех остальных людей.

Это касается и глюкозы в крови (или сахара в крови, это одно и то же): в норме у беременных глюкоза становится ниже, чем вне беременности, за счёт ее расхода на развивающийся плод, снижения образования глюкозы в печени и других процессов.

Итак, у беременной женщины глюкоза в крови из вены должна быть <5,1 ммоль/л.

В то время как вне беременности нормальным считается значение до 6,0 ммоль/л включительно.

Значение глюкозы у беременной натощак 5,1 ммоль/л и выше (но до 7,0 ммоль/л) даже при однократном определении диктует необходимость установления диагноза «Гестационный сахарный диабет».

Выше 7,0 ммоль/л — это как раз манифестный диабет, который требует незамедлительного обращения к эндокринологу и начала терапии инсулином. Часто это означает, что сахарный диабет был и до беременности, но не был выявлен.

Почему это важно — выявлять гестационный сахарный диабет?

Гестационный сахарный диабет повышает риск:

• самопроизвольного прерываниям беременности,
• преэклампсии,
• мертворождения,
• экстренного кесарева сечения.

При гестационном сахарном диабете у ребёнка уже внутриутробно формируется висцеральный жир, который является метаболически активным, то есть наиболее опасным в отношении влияния на риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В пуповине мезенхимальные стволовые клетки дифференцируются в клетки жировой ткани в результате повышенного сахара в крови, что повышает риски развития ожирения у ребёнка в течение жизни.

В результате гестационного сахарного диабета повышаются риски возникновения (как для мамы, так и для ребёнка):

• сердечно-сосудистых заболеваний,
• ожирения,
• сахарного диабета 2 типа.

Однако вовремя выявленный гестационный сахарный диабет и своевременное лечение снижают все эти риски.

Как выявить гестационный сахарный диабет?

Диагностика:

После 6 недели беременности (обычно на 8-10 неделе) исследуется глюкоза в крови (обязательно из вены).  В норме результат должен быть до 5,0 ммоль/л включительно.

Повышение сахара до 5,1 ммоль/л и более требует вмешательства – консультации эндокринолога,  который расскажет о необходимости изменения питания, образа жизни, регулярного самоконтроля сахара в крови, в некоторых случаях назначается лечение инсулином.

На сроке 24-28 недель ВСЕМ БЕРЕМЕННЫМ с нормальной глюкозой в крови (до 5,1 ммоль/л) обязательно должен проводиться пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (75 г безводной глюкозы, если используется моногидрат, то 82,5 г -растворяют в 250-300 мл воды). На данный тест направляет доктор, который ведет беременность. ПГТТ входит в перечень обследований, которые проводятся в рамках ОМС.

Глюкозотолерантный тест проводят следующим образом:

1. Берется кровь из вены на глюкозу натощак,
2. затем необходимо выпить растворенную в воде глюкозу (в течение 5 мин., залпом не нужно) и находиться в спокойном положении в ожидании последующих заборов крови (не стоит никуда уходить, гулять — физическая активность может искажать результаты).
3. Через час и через 2 часа после приема глюкозы внутрь снова берётся кровь из вены.

Важно: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки; не нужно специально наедаться, но и полностью исключать углеводы не стоит) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов (это один-два кусочка цельнозернового хлеба или полстакана гречневой каши).

ПГТТ не проводится:

• на фоне острого заболевания,
• при сохраняющемся выраженном токсикозе в течение всей беременности.

В норме по результатам этого теста

• глюкоза натощак должна быть <5,1 ммоль/л,
• через 1 час <10,0 ммоль/л,
• через 2 часа <8,5 ммоль/л.

С помощью глюкозотолерантного

теста возможно на ранних стадиях выявить нарушения углеводного обмена и предотвратить развитие осложнений, связанных с повышенным уровнем сахара.

При выявлении отклонений очень часто достаточно пересмотреть своё питание и увеличить физическую активность.

Факторы, снижающие риск развития гестационного сахарного диабета:

• ИМТ менее 25,
• здоровое питание,
• 150 мин в неделю и более физической активности,
• отказ от курения.

Лечение гестационного сахарного диабета

1. Изменение образа жизни:

Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров.

Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса в день. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы (крупы, макароны «аль денте», цельнозерновой хлеб), белки, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 граммов суммарно из клетчатки, разрешенных фруктов и овощей, листовых салатов, злаковых и отрубей.

Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба.

2. Контроль глюкозы в крови

Ежедневный самоконтроль сахара в крови с помощью глюкометра, откалиброванного по плазме (сейчас таких большинство, об этом написано в инструкции): натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии.

При назначении инсулинотерапии – ежедневный самоконтроль сахара в крови: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 часа ночи и 6 часов утра.

Целевые показатели гликемического контроля каких значений необходимо достичь по результатам самоконтроля по глюкометру:

• глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночь < 5,1 ммоль/л
• глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л

3. Контроль кетонов в моче

Самоконтроль кетонурии (кетоны моче, также измеряются полосками, которые продаются в аптеках) 1 раз в 2 недели.

В норме их быть не должно.

4. Инсулинотерапия

Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей сахара (два и более нецелевых значений при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля.

Схема инсулинотерапии подбирается индивидуально.

Ведение родов при гестационном сахарном диабете

• Срок и метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями.
• Гестационный сахарный диабет не является показанием для операции кесарева сечения.

Тактика после родов при гестационном сахарном диабете:

• После родов у всех пациенток с гестационным сахарным диабетом отменяются инсулинотерапия и диета. Это связано с тем, что сама причина повышения сахара при гестационном сахарном диабете- это беременность.
• В течение первых 2 суток после родов обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.
• Через 4–12 недель после родов всем женщинам уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после приема глюкозы) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.
• Диета, направленная на снижение массы тела, при ее избытке.
• Расширение физической активности

Необходимо информирование педиатров о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики сахарного диабета 2 типа у ребенка, если у мамы во время беременности был гестационный сахарный диабет.

Сегодня диагноз гестационный сахарный диабет встречается достаточно часто, крайне важно вовремя установить диагноз и начать лечение, это снижает риски развития осложнений и для мамы, и для ребёнка.

Автор: Ольга Деревянко (@dr.derevyanko), эндокринолог, к.м.н.

Источники:

• КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 9-й выпуск Москва 2019
• Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes, 2019 Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S165–S172 | https://doi.org/10.2337/dc19-S014

Комментарии в Facebook