Kомбинированные контрацептивы – это гормональные препараты, содержащие и эстрогеновый, и прогестиновый компонент. Основной механизм действия – подавление овуляции.

Возможны разные варианты комбинированных контрацептивов:

• Таблетки (комбинированные оральные контрацептивы, КОК)

На рынке представлен огромный выбор препаратов с разными дозировками. Обычно такие препараты содержат 21-24 активные таблетки, после приема которых следуют 4-7 дней, в которые женщина не принимает препарат или принимает «пустышки». Многие современные контрацептивы содержат 28 таблеток: 24 активные и 4 пустые; пустышки помогают не забыть о времени приема первой таблетки из новой упаковки, т.к. женщина принимает таблетку ежедневно, без перерыва.

На сегодняшний день установлено, что нет необходимости в ежемесячных менструалеподобных кровотечениях, а потому таблетки можно принимать без перерыва в течение нескольких месяцев.

Женщина может самостоятельно выбрать, какая периодичность менструаций ей удобна (каждые 2/3/4 месяца). Для этого разработаны удобные дозаторы.

Внимание! Как назначение и подбор КОК, так и решение о непрерывном приеме КОК должно осуществляться совместно с вашим лечащим врачом!

• Кольцо

Контрацептивное кольцо — небольшое упругое колечко, которое женщина самостоятельно вводит во влагалище 1 раз в месяц. Кольцо должно находиться во влагалище постоянно в течение 3 недель, после чего его необходимо извлечь, и в течение следующей недели начинается «менструация», далее следует вставить новое кольцо, и все повторяется.

При половых контактах партнер обычно не чувствует кольцо (бывают исключения).

Если кольцо выпало, нужно его просто помыть под краном и поместить обратно.

• Пластырь

Небольшой пластырь клеится на живот/бедро/плечо на 1 неделю (3 недели меняем пластырь 1 раз в неделю, 1 неделя – перерыв). Плюсы – не каждый день надо вспоминать о контрацепции; меньше проблем с флорой, как в случае кольца.

Преимущества комбинированных контрацептивов:

1. Высокоэффективный метод контрацепции (вероятность наступления беременности при идеальном использовании 0.3%);
2. Эффект является обратимым (у большинства женщин возможно наступление беременности в первом месяце после отмены);
3. Не требует внимания во время полового контакта;
4. Возможно применение у женщин всех возрастов (как рожавших, так и нет);
5. Неконтрацептивные эффекты:

• налаживание регулярного менструального цикла – у 30-80% пациенток налаживается цикл после отмены контрацептивов (из тех, у кого до применения отмечался нерегулярный цикл);
• уменьшение обильности менструаций на 40-50%;
• уменьшение менструальных болей у 70-80% пациенток;
• лечение ПМС;
• снижение риска развития рака эндометрия (на 50% среди тех, кто когда-либо применял комбинированные контрацептивы в сравнении с теми, кто никогда не принимал);
• снижение риска развития рака яичников (на 20% за каждые 5 лет приема);
• снижение риска развития колоректального рака (на 18% среди тех, кто принимает контрацептивы в данный момент или закончил их прием недавно);
• косметический эффект (лечение акне) – выше у таблеток (в сравнении с пластырем и кольцом);
• повышение минеральной плотности костей;
• уменьшение кровопотерь, связанных с миомой матки (не лечение миомы, а уменьшение выраженности симптомов!);
• уменьшение болей, обусловленных эндометриозом (не лечение эндометриоза, а уменьшение выраженности симптомов!);
• возможность «пропуска» менструаций, если того требует образ жизни пациентки.

Недостатки комбинированных контрацептивов:

1. ! Комбинированные контрацептивы не защищают от ИППП! При выборе этого метода контрацепции необходимо использовать презерватив при контактах с новым/непостоянным/необследованным партнером;
2. Возможные побочные эффекты: нерегулярные кровянистые выделения (в первые 2-6 месяцев приема; у большинства женщин в течение первого месяца); головная боль; головокружение; нервозность, раздражительность; депрессия; дискомфорт в пищеварительном тракте; напряжение в молочных железах (мастодиния); тромбофлебит; прибавка массы тела; изменение толерантности к глюкозе.
3. Увеличение риска рака молочной железы на 5% от исходного риска (не +5%, а на 5% от исходного, т.е., если риск у конкретной женщины составлял 1%, на время приема комбинированных контрацептивов он составит 1,05%). Риск возвращается к исходному после окончания приема контрацептивов;
4. Кольцо: часть женщин может ощущать инородное тело во влагалище; может повышаться частота обострений кандидоза/бактериального вагиноза;
5. Пластырь: необходимо клеить на открытые участки тела, что может быть неудобно, особенно в летнее время.

Противопоказания к использованию комбинированных контрацептивов:

1. Беременность;
2. Менее 6 недель после родов;
3. Курение более 15 сигарет в возрасте более 35 лет;
4. Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний (несколько факторов риска одновременно: курение, диабет, ожирение, гипертензия);
5. Артериальная гипертензия (систолическое давление ≥160 мм.рт.ст., диастолическое давление ≥95 мм.рт.ст.);
6. Болезни сосудов;
7. Венозная тромбоэмболия в анамнезе или в данный момент;
8. Операции, требующие длительной иммобилизации;
9. Мутации в генах системы свертывания (например, Лейденовская мутация);
10. Ишемическая болезнь сердца (в данный момент или в анамнезе);
11. Инсульт или транзиторная ишемическая атака в данный момент или в анамнезе;
12. Осложненные болезни клапанов сердца (сопровождающиеся легочной гипертензией, фибрилляцией предсердий, эндокардитом);
13. Мигрени с аурой;
14. Рак молочной железы;
15. Сахарный диабет, осложненный ретинопатией, нефропатией или нейропатией;
16. Острое течение вирусного гепатита;
17. Тяжелый цирроз печени;
18. Опухоли печени: аденома, гепатома;
19. Болезнь Рейно (при выявлении волчаночного антикоагулянта);
20. Наличие антител к фосфолипидам.

С какими препаратами нельзя сочетать комбинированные контрацептивы?

Не существует препаратов, которые нельзя принимать одновременно с комбинированными контарцептивами ни в коем случае! Однако есть ряд препаратов, во время приема которых целесообразно изменить способ контрацепции в связи с лекарственными взаимодействиями (увеличение или уменьшение биодоступности препаратов). К таким препаратам относятся

1. Ингибиторы протеазы, усиленные Ритонавиром (лечение ВИЧ);
2. Противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин, ламотриджин);
3. Рифампицин, рифабутин (антибиотики; применяются, главным образом, для лечения туберкулеза).

Начало использования комбинированных контрацептивов

Теоретически возможно начать прием контрацептивов в любой день цикла, однако разумнее это делать в первые дни после начала менструации.

Если прошло более 5 дней от начала менструации, необходимо использовать дополнительные методы контрацепции в течение первой недели использования препаратов.

Начало применения контрацептивов после родов: не рекомендуется использование комбинированных контрацептивов в течение 3-6 недель после родов в связи с повышением вероятности тромбоэмболии.

Если у женщины не возобновились менструации после родов, необходимо использовать дополнительные способы контрацепции в первые 7 дней от начала приема контрацептивов; если цикл восстановился, то следует начать прием препаратов в первые 5 дней цикла.

Начало применения контрацептивов после аборта/выкидыша: если прием контрацептивов начат в день операции, необходимости в дополнительных способах контрацепции нет; если применение комбинированных контрацептивов начато позднее, необходимо использование дополнительных способов контрацепции в первые 7 дней.

Переход с других методов контрацепции: практически во всех ситуациях возможно переключение с других способов контрацепции на комбинированные контрацептивы без какого-либо перерыва.

Использование комбинированных контрацептивов во время лактации

Теоретически возможно применение комбинированных контрацептивов у кормящих мам, начиная со второго месяца после родов, однако есть основания полагать, что эти препараты могут негативно отражаться на лактации, а потому предпочтение во время лактации стоит отдавать чисто прогестиновым препаратам (таблетки, имплантат, спираль).

Обследование перед началом применения комбинированных контрацептивов

Сколько копий сломано на эту тему! Многие считают, что перед применением гормональных препаратов необходима «полная проверка организма», но что же действительно важно учитывать в соответствии с международными рекомендациями?

1. Наличие противопоказаний (перечислены выше). Необходимо подробно побеседовать с пациенткой с целью установления возможных хронических заболеваний, рисков и т.д.
2. Учитывая, что тяжелая артериальная гипертензия является противопоказанием к приему комбинированных контрацептивов, измерение АД или выяснение нормальных «рабочих» показателей АД пациентки – единственное обследование, действительно рекомендованное перед началом применения этих контрацептивов.
3. Биохимия крови (точнее, ферменты печени), а также мутации в генах системы свертывания крови (F2, F5) не входят в обязательный перечень исследований перед назначением комбинированных контрацептивов. Но причина этого в том, что распространенность нарушений в генах системы свертывания, а также бессимптомных заболеваний печени относительно мала, а потому обследование всех подряд экономически нецелесообразно. Другими словами, хорошо бы, но дорого.

Поэтому я своим пациенткам сдать эти анализы все же рекомендую, обговаривая, что это рекомендация, а не строгая директива.

Наблюдение пациенток после начала гормональной контрацепции

После начала применения комбинированных контрацептивов не требуется дополнительных обследований (кроме обязательных профилактических визитов и анализов). Обратиться к врачу следует при возникновении нежелательных явлений, неудобстве применения выбранного метода или возникновении любых других проблем.

Пропуск в приеме комбинированных контрацептивов

У любой пациентки, принимающей контрацептивы, рано или поздно возникает вопрос:

что делать, если я забыла выпить таблетку (наклеить пластырь/вставить кольцо)?

Таблетки:

• если прошло менее 48 часов с момента приема последней таблетки, следует принять пропущенную таблетку и далее принимать таблетки в положенное время (даже если это обозначает прием двух таблеток в один день). Применение дополнительных методов контрацепции не требуется. Если в этом цикле были пропущены таблетки и ранее, обсудите с врачом необходимость применения экстренных методов контрацепции.
• если прошло более 48 часов с момента приема последней таблетки, следует принять только последнюю из пропущенных таблеток и далее принимать таблетки в положенное время. При этом необходимо использовать дополнительные средства контрацепции в течение 7 дней.

Например, если женщина вспомнила в среду утром, что не приняла таблетку в понедельник и вторник (а принимает она таблетки по вечерам), стоит выпить только таблетку за вторник, а остальные пропущенные выкинуть, далее 7 дней стоит дополнительно использовать презерватив.

Если таблетки были пропущены на последней неделе, обсудите с врачом необходимость применения экстренных методов контрацепции или пропуска «пустых» таблеток/начала новой пачки без перерыва.

Пластырь:

• если прошло менее 48 часов с того момента, когда должен был быть прикреплен новый пластырь, следует приклеить новый пластырь, и после этого не сдвигать день смены пластыря (если меняете пластыри по вторникам, а в один цикл забыли и поменяли в среду, следующий все равно крепить во вторник). Применение дополнительных методов контрацепции не требуется. Если в этом цикле были опоздания с приклеиванием нового пластыря и ранее, обсудите с врачом необходимость применения экстренных методов контрацепции.
• если прошло более 48 часов с того момента, когда должен был быть прикреплен новый пластырь, следует приклеить новый пластырь, далее использовать дополнительные средства контрацепции в течение 7 дней. Если с опозданием был прикреплен пластырь на третьей неделе, обсудите с врачом необходимость применения экстренных методов контрацепции или пропуска перерыва.

Кольцо:

• если прошло менее 48 часов с того момента, когда должно было быть введено новое кольцо, следует ввести новое кольцо как можно быстрее и не сдвигать день, когда кольцо надо извлечь. Применение дополнительных методов контрацепции не требуется.
• если прошло более 48 часов с того момента, когда должно было быть введено новое кольцо, следует ввести новое кольцо как можно быстрее и не сдвигать день, когда кольцо надо извлечь. Далее использовать дополнительные средства контрацепции в течение 7 дней. Если в предшествующие 5 дней были незащищенные контакты, обсудите с врачом необходимость применения экстренных методов контрацепции.

Пролонгированное применение комбинированных контрацептивов

Установлено, что возможно применение комбинированных контрацептивов без перерыва или «пустых» таблеток в течение 2 и более циклов. Это не вредит здоровью, но может приводить к некоторым побочным эффектам, в частности, нерегулярным кровянистым выделениям (часто мажущим) в первые 3-6 месяцев приема. Эти выделения не представляют угрозы для здоровья женщины, но иногда доставляют достаточно дискомфорта, чтобы прервать прием препарата (обычно достаточно 4-х дневного перерыва).

Если пациентка решает применять пролонгированные схемы контрацепции, следует с особым вниманием относиться к времени приема препарата, стараясь не допускать сильных сдвигов по времени и пропуска таблеток (такой подход уменьшит вероятность появления нерегулярных кровянистых выделений, но не сведет их к нулю).

Источники:

1. http://www.acog.org/Resources%20And%20Publications/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20Gynecology/Noncontraceptive%20Uses%20of%20Hormonal%20Contraceptives.aspx
2. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/pdfs/rr6504.pdf
3. http://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Kombinirovannye_oralynye_kontraceptivy_principy_individualynogo_podbora_predupreghdenie_neghelatelynoy_beremennosti_i_vozmoghnyh_pobochnyh_effektov_lechebnoe_i_profilakticheskoe_deystvie/#ixzz4dDKDU9u0

Комментарии в Facebook