Cамое распространенное инфекционное заболевание в гинекологии — бактериальный вагиноз, при этом в диагностике этого заболевания в России есть много вопросов.
Бактериальный вагиноз – это состояние, при котором «хорошие» лактобактерии, которые в норме доминируют на слизистой влагалища, замещаются другими бактериями, которые в норме тоже могут обитать во влагалище, но их должно быть немного. Всего c развитием бактериального вагиноза могут быть ассоциированы более 200 видов микроорганизмов, в связи с чем выявление всех бактерий не представляется возможным. Среди этих бактерий наиболее значимы:
- Гарднереллы (Gardnerella vaginalis) и
- Атопобиум (Atopobium vaginae).
Когда мы говорим о бактериальном вагинозе, стоит учитывать, что нормальная микрофлора влагалища, представленная преимущественно лактобактериями, может включать и другие виды бактерий в достаточно высоких концентрациях. Микрофлора влагалища представляет собой комплексную, динамически развивающуюся систему, поэтому нельзя рассматривать выявление отдельных бактерий как повод для назначения терапии.
Наиболее частым признаком бактериального вагиноза являются беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом.
Остальные проявления (зуд, жжение, болезненность при половых контактах) встречаются достаточно редко и наиболее часто свидетельствуют о наличии еще одного заболевания.
К наиболее опасным осложнениям бактериального вагиноза относят следующие:
- воспалительные заболевания органов малого таза: матки, труб, яичников;
- послеоперационные осложнения: воспаления в полости матки и др.;
- осложнения беременности: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, гипотрофия плода, хориоамнионит (инфицирование плодных оболочек).
Важно отметить, что лечение бактериального вагиноза во время беременности не уменьшает вероятность развития указанных осложнений.
Бактериальный вагиноз обнаруживают у 5-17% практически здоровых женщин и у 30-38% женщин, предъявляющих жалобы на наличие вагинальных выделений. У 5-25% женщин бактериальный вагиноз может протекать бессимптомно.
В соответствии с европейскими руководствами, для диагностики бактериального вагиноза могут применяться следующие подходы:
- Клинические критерии (критерии Amsel) — в России их применяют <1% врачей;
- Микроскопический метод с оценкой баллов Nugent — в России выполняется в двух лабораториях.
Но при этом диагноз бактериальный вагиноз ставится каждым гинекологом каждый день! К сожалению, часто неправильно.
В России наиболее часто ставят диагноз бактериальный вагиноз при:
- наличии «ключевых клеток» по микроскопии мазка из влагалища. Это действительно признак бактериального вагиноза, но он:
- есть не у всех пациенток с бактериальным вагинозом,
- недостаточен для постановки диагноза бактериальный вагиноз, нужны и другие признаки (повышеение pH влагалищной жидкости, специфические выделения, положительный «аминный тест»);
- выявлении гарднереллы (Gardnerella vaginalis) в материале из влагалища/шейки матки (ПЦР или посев). Этот подход в корне неправильный! Гарднереллы могут выявляться в норме у 5-60% здоровых женщин, их наличие не может являться достаточным для постановки диагноза бактериальный вагиноз.
В настоящее время в России существуют два молекулярно-биологических метода, которые часто используются для диагностики бактериального вагиноза: Флороценоз и Фемофлор. Эти исследования заслуживают отдельной статьи, здесь подчеркну тот момент, что только Флороценоз прошел через многократные международные исследования по оценке точности постановки диагноза бактериальный вагиноз, зарегистрирован в России и имеет CE-марку (разрешен для применения в диагностических лабораториях Европы) как способ диагностики именно бактериального вагиноза.
Материалом для исследования на наличие бактериального вагиноза является только вагинальный мазок. Мазок из канала шейки матки, кровь, моча и другие варианты материала не могут быть использованы для постановки диагноза!
Показаниями к обследованию на наличие бактериального вагиноза являются:
- наличие выделений из влагалища;
- использование внутриматочных контрацептивов;
- осложнения беременности (поздние выкидыши, преждевременные роды, гипотрофия плода, хориоамнионит);
- искусственное прерывание беременности;
- подготовка к инвазивным манипуляциям.
Лечение назначается при наличии жалоб у пациентки, а также клинико-морфологических признаков нарушения микрофлоры влагалища (и то, и другое!). Для лечения обычно применяют противомикробные препараты в виде таблеток или свечей.
К сожалению, бактериальный вагиноз достаточно плохо поддается лечению и достаточно часто (около 50% случаев) дает рецидивы. Причем на сегодняшний день частота рецидивов не зависит от назначенной схемы лечения. Есть профилактические длительные схемы лечения, но они подразумевают длительный прием препаратов с неприятными побочными эффектами, поэтому применяются достаточно редко.
Лечение половых партнёров не требуется и не приводит к снижению частоты развития рецидивов у пациентки, т.к. причина проблемы именно в вагинальной микрофлоре женщины, а не в чем-то извне, что приносит партнер.
И еще один важный момент:
Ни в одних международных рекомендациях (и в основных Российских тоже) в схемах лечения бактериального вагиноза нет препаратов, содержащих лактобактерии.
Их полезность вызывает большие сомнения: большинство из них содержат кишечные, а не вагинальные лактобактерии, которые не приживаются во влагалище женщин.
Также стоит упомянуть, что частая смена половых партнеров – фактор риска развития бактериального вагиноза. Понимаете, к чему я? Как обычно, верность и презерватив спасут нас от многих проблем!
Источники:
- Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including human immunodeficiency virus / edited by Magnus Unemo … [et al], 2013. (Руководство ВОЗ по лабораторной диагностике инфекций, передаваемых половым путем (в том числе, ВИЧ.).
- CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 (Руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем Центра по контролю и профилактике заболеваемости, США, 2015).
- Лабораторная диагностика инфекционных болезней. Справочник. 2013
- Российское Общество Дерматовенерологов и Косметологов (РОДВиК, 2012г.): «Рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями»
- Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира– М.: Медицинское информационное агентство, 2012. – 472 с.