Татьяна Румянцева Неинфекционные болезни

Профилактические обследования с целью раннего обнаружения рака молочной железы

breast_exam

Pак молочной железы – злокачественная опухоль молочной железы. Злокачественными называют опухоли, которые могут прорастать в соседние ткани или распространяться (метастазировать) в другие органы.

Развитие рака молочной железы – это длительный процесс, занимающий годы. Начинается процесс с изменения единичной клетки. Она становится «неуправляемой» и отличается по строению от нормальных клеток молочной железы. Эта клетка начинает активно делиться, формируя растущую опухоль.

деление раковой клеткиСчитается, что при самостоятельном обследовании или пальпации молочной железы врачом возможно определить опухоли диаметром 1см и более. Чтобы достичь этого размера, опухоли требуется в среднем 9 лет (у всех больных скорость роста опухоли разная, разброс может составлять от 2 до 18 лет). Однако у некоторых пациенток скорость роста настолько невысокая, что опухоль не причинит неприятностей до конца жизни (существуют описания развития опухоли без лечения в течение 25 лет; при этом смерть пациентки была вызвана другой причиной). К сожалению, предсказать заранее, как будет вести себя опухоль у конкретной пациентки, практически невозможно.

Важно отметить, что процесс метастазирования – это также не одномоментное событие. Метастазирование также может происходить годами, а начинаться оно может гораздо раньше, чем при размере опухоли 1см (от размера опухоли 0,5мм). Очевидно, что без применения скрининговых (профилактических) исследований выявление рака молочной железы возможно только на поздних стадиях.

Профилактические исследования не способны обнаружить рак молочной железы на самых ранних стадиях. Чувствительность  для таких случаев составляет около 50%, однако лечение на этих стадиях имеет практически 100% эффективность.

Это означает, что ежегодное обследование не может гарантировать отсутствие заболевания на 100%, однако существенно повышает шанс пациентки на более длительную жизнь за счёт возможности более раннего обнаружения опухоли.

Основными методами обследования молочных желез являются:

  • самостоятельное обследование,
  • маммография,
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) и
  • магнитно-резонансная томография (МРТ).

Самостоятельное обследование молочных желез

Примерно в 20% случаев рак молочной железы обнаруживается при пальпации (прощупывании) молочной железы женщиной самостоятельно или врачом. В связи с этим регулярное самостоятельное обследование молочных желез следует ввести в привычку каждой женщине.

Следует проводить самостоятельное обследование молочных желез один раз в месяц. Оптимальное время для этого – несколько дней после окончания менструации.

В это время наименее вероятно наличие отека и болезненности в области молочных желез. После наступления менопаузы удобно выбирать первый или последний день месяца для проведения обследования.

При обнаружении уплотнений в молочной железе следует обратиться к врачу. Необходимо помнить, что большинство уплотнений в молочной железе доброкачественные. К тому же плотность и неоднородность ткани молочной железы может быть разной в разных отделах. Поэтому, если Вы прощупываете молочную железу впервые, и у Вас нет уверенности, нормально ли то, что Вы ощущаете, обратитесь к специалисту (в идеале – к маммологу, если нет такой возможности, к гинекологу). Крайне важно привыкнуть к тому, что является нормой для конкретной женщины, чтобы обнаружить любое новое уплотнение. Некоторым женщинам удобнее вести «дневник», в который они записывают, в какой области молочной железы что они ощущают при пальпации.

Важно помнить, что в ткани молочной железы в норме могут появляться новые узелки и уплотнения просто в течение менструального цикла. Внимания требуют те образования, которые прощупываются в течение всего цикла (если вы «нащупали» что-то новое, повторяйте исследование ежедневно в течение месяца).

Как проводить самостоятельное обследование молочной железы?

Шаг 1: Начинайте обследование с осмотра молочных желез. Стойте перед зеркалом прямо, ладони положите на бедра.

самостоятельное обследование молочной железыНа что стоит обращать внимание:

  • Размер, форма и цвет кожи молочных желез;
  • Симметрия молочных желез. Обращайте внимание на втяжения, выпуклости, припухлости молочных желез.

Обратитесь к врачу, если Вы увидите:

  • Втяжение, сморщивание, выпячивание участка кожи;
  • Изменение положения/втяжение соска;
  • Покраснение кожи, отек, сыпь.

Шаг 2: Поднимите руки вверх и еще раз внимательно осмотрите молочные железы на предмет тех же изменений.самостоятельное обследование молочной железы

Шаг 3: Обратите внимание, нет ли выделений из сосков (или признаков того, что эти выделения были в какой-то момент) — засохшие пятна крови/гноя/светлого отделяемого в области соска.самостоятельное обследование молочной железы

Шаг 4: Прощупайте молочные железы в положении лежа. При обследовании правой молочной железы положите правую руку под голову, а пальпацию проводите левой рукой; наоборот, при обследовании левой молочной железы, левая рука под головой, правая проводит пальпацию. Для пальпации используйте подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев. Пальцы должны быть сведены вместе и выпрямлены. Наиболее эффективна пальпация круговыми движениями.самостоятельное обследование молочной железы

Обследуйте тщательно всю молочную железу: от ключицы к нижнему краю молочных желез и от подмышки к грудине.

Можно выбрать один из двух подходов:

  • начать пальпацию вокруг соска, далее продолжать по спирали, увеличивая диаметр охвата каждого последующего круга;
  • прощупывать ткань молочной железы рядами (начать подмышкой, далее опуститься вниз, сдвинуть пальцы на 1-2 см в сторону соска, подняться вверх и т.д.).

самостоятельное обследование молочной железыЧтобы прощупать всю толщу молочной железы, рекомендуется на каждом участке применять надавливание разной интенсивности:

  • самое легкое — подкожные ткани;
  • среднее — ткани в  толще молочной железы;
  • сильное — ткани, прилежащие к грудной клетке. При максимальном надавливании у большинства женщин должны прощупываться ребра.

Шаг 5: Повторите пальпацию (шаг 4) в положении стоя с поднятой рукой. Удобнее всего проводить пальпацию, когда кожа влажная, а потому большинство женщин предпочитают делать это в душе. Прощупайте всю молочную железу, покрывая все участки.самостоятельное обследование молочной железы

Маммография

Маммография – это рентген молочных желез. На сегодняшний день, маммография – общепринятый вариант исследования для раннего обнаружения рака молочной железы.  Маммография позволяет выявить рак молочной железы еще до того, как он достиг тех размеров, которые возможно прощупать. Маммография не позволяет с точностью определить, имеется ли злокачественный процесс в пораженном участке, однако она позволяет принять решение о необходимости дальнейшего обследования.

Два основных типа изменений, которые выявляются при маммографии – это кальцификаты и новообразования (образования, опухоли).

Кальцификаты – это отложение солей внутри ткани молочной железы. Они могут быть вызваны как доброкачественными, так и злокачественными процессами (раком).

Новообразования могут быть вызваны множеством причин, чаще доброкачественных, однако для подтверждения диагноза практически во всех случаях (за исключением простых кист, заполненных жидкостью) требуется биопсия (процедура, при которой получают кусочек ткани молочной железы, чаще иглой под контролем УЗИ, для дальнейшего исследования под микроскопом). При обнаружении кист во многих случаях нет необходимости в биопсии.

Крайне важно сохранять предыдущие снимки и заключения (за прошедшие годы), т.к. это облегчит интерпретацию результатов, полученных при данном исследовании (необходимо знать, было ли выявленное образование и раньше, а также сравнить размер и форму с тем, что было выявлено ранее).

Безопасность маммографии

Бесспорно, при проведении маммографии организм подвергается воздействию излучения, однако доза этого излучения существенно ниже, чем доза в стандартных рентгеновских установках, а также почти в 10 раз ниже, чем то излучение, с которым сталкивается среднестатистическая женщина за год своей жизни без каких-либо медицинских вмешательств. Если Вы знаете или подозреваете наличие беременности на момент профилактического обследования, пожалуйста, сообщите своему врачу. Несмотря на то, что риск для ребенка в этом случае минимальный, обычно маммографию не проводят во время беременности. Грудное вскармливание не является противопоказанием к проведению маммографии.

Подготовка к исследованию

  1. При выборе места проведения маммографии отдавайте предпочтение учреждениям, специализирующимся на проведении данного исследования. Оптимально выполнение маммографии каждый последующий раз в одном и том же учреждении. В любом случае, сохраняйте все результаты предыдущих исследований в бумажном или электронном виде.
  2. Не планируйте проведение маммографии на неделю перед менструаций, т.к. процедура может доставить дискомфорт, а интерпретация результатов может быть затруднена.
  3. Не пользуйтесь дезодорантом в день проведения процедуры, поскольку некоторые дезодоранты могут оставлять пятна на коже, которые будут видны как пятна на снимке.
  4. Если при самостоятельном обследовании Вы обнаружили какие-то изменения в молочной железе, обязательно сообщите об этом врачу до проведения процедуры.

Проведение процедуры маммографии

  1. Если у Вас есть заболевания молочных желез, жалобы со стороны молочных желез, отягощенный анамнез (рак молочных желез у близких родственников, рак молочных желез у Вас в анамнезе), сообщите об этом персоналу, проводящему маммографию.
  2. Вас попросят раздеться до пояса, поэтому удобнее приходить на исследование в юбке/брюках и кофте, а не в платье.
  3. Медицинская сестра поместит каждую молочную железу (поочередно) на пластину маммографа, далее прижмет сверху второй пластиной (для получения адекватного изображения необходимо максимальное уплощение каждой молочной железы).
  4. Вся процедура занимает 10-20 минут; непосредственно между двумя пластинами каждая молочная железа находится в течение нескольких секунд.
  5. При сдавливании молочных желез Вы можете почувствовать боль; обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.
  6. Обычно делаются снимки в двух проекциях для каждой молочной железы. В некоторых случаях (большой размер молочных желез, силиконовые импланты) может потребоваться большее количество снимков.

маммограммаВ случае обнаружения каких-либо изменений, требующих дальнейшего обследования, с Вами свяжутся сотрудники медицинского учреждения, в котором Вы проходили маммографию. Однако рекомендую получать снимки и описание в любом случае, в том числе при нормальных результатах исследования.

Недостатки маммографии

  1. Возможность получения «ложноотрицательного» результата: по разным данным, маммография «пропускает» 6%-46% случаев рака молочных желез.
  2. Возможность получения «ложноположительного» результата: обнаружение практически любого образования при маммографии требует дальнейшего обследования (часто дорогостоящего), а также вызывает волнение у пациентки в течение всего времени обследования.
  3. Чтобы уменьшить свое волнение, стоит помнить, что среди всех женщин, проходящих регулярные обследования какие-либо отклонения будут выявлены у 50%в течение 10-летнего периода, и только в 10% случаев эти отклонения окажутся раком молочной железы.
  4. Гипердиагностика и гиперлечение. Несмотря на то, что основной целью маммографии является раннее выявление рака молочной железы, часто в процессе исследования выявляются другие изменения (доброкачественные), которые никак не проявляются у пациентки и не угрожают ее жизни. Во многих случаях при обнаружении этих изменений может назначаться ненужное лечение (в том числе, хирургическое), неизбежно сопровождающееся соответствующими побочными эффектами.

Маммография у женщин с силиконовыми грудными имлантами

Наличие имплантов не влияет на частоту проведения профилактических исследований. Однако исследование будет иметь ряд особенностей: для каждой молочной железы потребуется сделать 2 дополнительных снимка, т.к. импланты не пропускают рентгеновское излучение, а потому ткань молочной железы, находящаяся за ними, не видна при стандартных снимках; для того, чтобы сделать эти дополнительные снимки, необходимо определенным образом сместить имплант (эта процедура может быть болезненной при формировании плотной рубцовой ткани после операции). Крайне редко, но все же возможно повреждение импланта в процессе проведения исследования.

В связи с тем, что процедура имеет  свои особенности у женщин с грудными имплантами, пожалуйста, уточните, что учреждение, в котором Вы собираетесь пройти обследование, имеет опыт маммографии у женщин с имплантами.

Ультразвуковое исследование молочных желез

Ультразвуковое исследование (УЗИ) чаще всего применяется для дополнительной визуализации изменений, выявленных при маммографии. УЗИ также может применяться, если у женщины имеется прощупываемое образование, которое не видно при маммографии. Чувствительность УЗИ для выявления рака молочной железы сравнима с чувствительностью маммографии, однако информативность данного исследования в большой степени зависит от профессионализма врача, выполняющего исследование. Основным достоинством метода является возможность различить жидкостные образования (кисты) от плотных (опухоли), что крайне важно для построения дальнейшей тактики обследования пациентки.  Также УЗИ может применяться для контроля биопсии, если в ней есть необходимость (то есть во время исследование с помощью УЗИ контролируется, куда именно попала игла, и соответственно, откуда именно взят материал для исследования).узи молочных желез

Данное исследование безболезненно, и в ходе исследования женщина не подвергается воздействию рентгеновского излучения.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее чувствительный метод диагностики рака молочной железы (чувствительность достигает 97-100%). МРТ помогает обнаружить больше случаев рака молочной железы, чем маммография, однако стоит помнить и о важном недостатке метода: он обнаруживает гораздо больше «ложноположительных» результатов (примерно 60% случаев обнаружения «подозрительных» образований при МРТ окажутся безобидными). Соответственно, если метод будет применяться так же широко, как и маммография, потребуется большее количество дополнительных исследований (в частности, биопсий), а также необоснованного лечения. В связи с этим метод не рекомендован как скрининговый для всех женщин.

мрт молочных железОднако МРТ помогает лучше визуализировать патологические участки, выявленные при маммографии, а потому часто назначается как второй этап обследования.

Стоит учитывать и стоимость исследования, многократно превышающую таковую для маммографии (в России профилактическое проведение МРТ не покрывается системой обязательного медицинского страхования).

Можно рекомендовать МРТ как скрининговый метод для женщин с крайне высоким риском развития рака молочных желез (рак молочных желез у нескольких близких родственников, мутации в генах BRCA и т.д.), однако при выборе этого метода нужно быть готовой

  1. оплачивать его самостоятельно,
  2. с большей вероятностью получать «подозрительные» результаты, которые потребуют дальнейшего обследования.

Частота профилактических обследований

Профилактические обследования проводятся всем женщинам, вне зависимости от того, относится ли женщина к группе риска или нет.

В России профилактическое  обследование женщин регулируется двумя приказами:

  1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». По приказу рекомендовано обследование женщин с 39 до 75 лет каждые 3 года.
  2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н
    «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» с изменениями и дополнениями от: 17 января 2014 г., 11 июня 2015 г., 12 января 2016 г. Рекомендовано первое обследование в 35-36 лет, далее в 35-50 лет — 1 раз в 2 года, старше 50 лет — 1 раз в год.

Во всех указанных приказах и рекомендациях общим остается основной метод профилактического обследования – маммография.

Подробно про рак молочной железы и про доброкачественные заболевания молочных желез читайте по ссылкам:

Источники:

  1. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003178-pdf.pdf
  2. http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/moreinformation/breastcancerearlydetection/breast-cancer-early-detection-acs-recs
  3. http://www.breastcancer.org/symptoms/testing/types/self_exam/bse_steps
  4. American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2013-2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.
  5. American College of Radiology. BI-RADS ATLAS – Mammography. Reporting System, 2013. American College of Radiology — Radiology Society of North America. Patient Safety: Radiation Exposure in X-ray and CT Examinations.
  6. Rupture of silicone-gel breast implants: causes, sequelae, and diagnosis. 1997;350:1531-1537.
  7. Bruening W, Uhl S, Fontanarosa J, Reston J, Treadwell J, Schoelles K. Noninvasive Diagnostic Tests for Breast Abnormalities: Update of a 2006 Review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Feb.
  8. Caldarella C, Treglia G, Giordano A. Diagnostic performance of dedicated positron emission mammography using fluorine-18-fluorodeoxyglucose in women with suspicious breast lesions: a meta-analysis. Clin Breast Cancer. 2014 Aug;14(4):241-8. Epub 2013 Dec 27.
  9. Freeman MT. Imaging: New techniques. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:171-192.
  10. Helvie MA. Imaging analysis: Mammography. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:116-130.
  11. Hortobagyi GN, Esserman L, Buchholz TA. Neoplasms of the Breast. In: Hong WK, Bast RC, Hait WN, et al, eds. Cancer Medicine. 8th ed. Shelton CT: People’s Medical Publishing House – USA/BC Decker; 2010:1393-1459.
  12. Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, et al. Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med 2011;155:481-492.
  13. Osteen RT. Breast cancer. In: Lenhard RE, Osteen RT, Gansler T, eds. Clinical Oncology. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2001:251-268.
  14. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005;353:1773-1783.
  15. Puliti D, Duffey SW, Miccinesi G, et al. Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. J Med Screen, 2012;19:Suppl 1:42-56.
  16. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al. Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: Review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 1998; 209:511–518.
  17. Rosenberg RD, Yankaskas BC, Abraham LA, et al. Performance benchmarks for screening mammography. Radiology. 2006 Oct;241(1):55-66.
  18. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al for the American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57:75-79.
  19. Skaane P, Bandos AI, Gullien R, et al. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-based screening program. Radiology. 2013 Apr;267(1):47-56.
  20. Smith RA, D’Orsi C, Newell MS. Screening for breast cancer. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:87-115.
  21. Tabar L, Vitak B, Tony HH, et al. Beyond randomized controlled trials: organized mammographic screening substantially reduces breast carcinoma mortality. Cancer. 2001;91:1724-1731.
  22. Weigert JM, Bertrand ML, Lanzkowsky L, Stern LH, Kieper DA. Results of a multicenter patient registry to determine the clinical impact of breast-specific gamma imaging, a molecular breast imaging technique. AJR Am J Roentgenol. 2012
  23. Bleicher RJ. Management of the palpable breast mass. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:32-41.
  24. Calhoun KE, Lawton TJ, Kim JN, Lehman CD, Anderson BO. Phyllodes tumors. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:781-792.
  25. Guray M, Sahin AA. Benign breast diseases: Classification, diagnosis, and management. 2006;11;435-449.
  26. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:229-237.
  27. Kilbride KE, Newman LA. Lobular Carcinoma In Situ: Clinical Management. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:341-347.
  28. Lewis JT, Hartmann LC, Vierkant RA, et al. An analysis of breast cancer risk in women with single, multiple, and atypical papilloma. Am J Surg Pathol. 2006;30:665-672.
  29. Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med. 2005;353:275-285.
  30. Schnitt SJ, Collins LC. Pathology of benign breast disorders. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:69-85.
  31. Scott BG, Silberfein EJ, Pham HQ, et al. Rate of malignancies in breast abscesses and argument for ultrasound drainage. Am J Surg. 2006;192:869-872.
  32. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al.: Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 209 (2): 511-8, 1998.
  33. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation. JAMA 276 (1): 39-43, 1996.
  34. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J: Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 328 (7445): 921-4, 2004.
  35. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al.: Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151 (10): 727-37, W237-42, 2009.
  36. Orel SG, Schnall MD, LiVolsi VA, et al. Suspicious breast lesions: MR imaging with radiologic-pathologic correlation.1994;190:485-493.
  37. Devolli-Disha E, Manxhuka-Kërliu S, Ymeri H, Kutllovci A. Bosn J Basic Med Sci. 2009 May;9(2):131-6. Comparative accuracy of mammography and ultrasound in women with breast symptoms according to age and breast density.
  38. Zhu H,Lei X, Feng J, Wang Y. Oral contraceptive use and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012 Dec;17(6):402-14. doi: 10.3109/13625187.2012.715357. Epub 2012 Oct 14

Комментарии в Facebook