Татьяна Румянцева Неинфекционные болезни

Молочница — что это?

молочница

Mолочница — такого диагноза  не существует

Давайте разберем то, с чем сталкивается абсолютное большинство женщин за свою жизнь – «молочница». Сразу оговорюсь, что такого диагноза — «молочница» — не существует, так исходно называли в народе вульвовагинальный кандидоз (так как при этом заболевании выделения похожи на творог, отсюда и аналогия).

Сегодня же под «молочницей» часто подразумевают вообще любые вагинальные жалобы: выделения, зуд, жжение, отек, покраснение. И есть целый ряд инфекций и состояний, которые могут вызывать подобные жалобы: ИППП, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кандидоз. Так как все остальные инфекционные причины мы рассматривали ранее, в этой статье поговорим подробнее именно о кандидозе.

Вульвовагинальный кандидоз — что это?

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – это вторая по частоте выявления причина патологических вагинальных выделений у женщин репродуктивного периода (на первом месте бактериальный вагиноз). Примерно у 56% — 75% женщин развивается как минимум один эпизод ВВК в течение жизни, у 50% из них развивается повторный эпизод, а 8% женщин страдают от рецидивирующего ВВК (вариант течения заболевания с периодическими обострениями).

молочница

Чаще всего причина появления вульвовагинального кандидоза – грибы рода Candida (кандиды) (редко – другие грибы, которые могут обитать во влагалище). Кандиды – это классические условно-патогенные микроорганизмы (их обнаружение без жалоб и клинических проявлений не требует лечения). Кандиды могут обнаруживаться у 10-20% совершенно здоровых женщин; во время беременности этот показатель достигает 40%.

Кандиды. Откуда они берутся?

Пожалуй, это самый частый вопрос от пациенток с вульвовагинальным кандидозом.

Кандидами мы не заражаемся, они практически всегда присутствуют на слизистой влагалища/ в кишечнике женщины.

Они в принципе крайне широко распространены в природе (в воде/продуктах питания/почве/воздухе/на коже), поэтому встретиться с ними в течение жизни совершенно не представляет трудностей.

Точного ответа на вопрос, почему в один период жизни наша слизистая и нормальная микрофлора спокойно подавляют размножение кандид и развитие вульвовагинального кандидоза, а в другой – нет, пока не найдено. Но одно известно точно: совершенно необязательно каждая встреча с представителями грибковой флоры приведет к развитию вульвовагинального кандидоза, для этого нужны особые условия, которые позволят им размножиться и проявить все свои возможности.

Когда же нужно лечить вульвовагинальный кандидоз?

Когда появляются жалобы/клинические проявления вульвовагинального кандидоза.

Несмотря на то, что вульвовагинальный кандидоз может быть очень ярко выраженным (с сильнейшим зудом, выделениями), серьезной опасности для здоровья (в том числе, во время беременности) в большинстве случаев (если нет тяжелых сопутствующих заболеваний) он не представляет.

Как проявляется вульвовагинальный кандидоз?

  • зуд,
  • жжение,
  • отёчность слизистых оболочек,
  • творожистые выделения,
  • гиперемия (покраснение) слизистой вульвы и/или влагалища.

Однако ни одно из описанных проявлений не является абсолютно точным для постановки диагноза. Так, например, «классические» творожистые выделения выявляются только у 20-60% пациенток, а зуд у 50-87%.

молочница

Само по себе наличие кандид недостаточно для развития вульвовагинального кандидоза. Но при наличии какого-либо из факторов риска мы вполне можем получить развернутую и выраженную клиническую картину. А список основных факторов риска для вульвовагинального кандидоза весьма внушительный.

Основные факторы риска для вульвовагинального кандидоза

1.      Механические:

  • синтетическое белье,
  • первый половой контакт,
  • травматические повреждения тканей влагалища.

2.      Вторичный иммунодефицит:

  • туберкулез,
  • онкологические заболевания,
  • заболевания крови,
  • инфекционные заболевания.

3.      Эндокринные:

  • дисфункция половых желез,
  • гипергликемия,сахарный диабет,
  • дисфункция надпочечеников,
  • гипотиреоз.

4.      Лекарственные препараты:

  • прием антибиотиков,
  • применение кортикостероидов,
  • химио- и лучевая терапия,
  • прием оральных контрацептивов.

5.      Физиологические:

  • беременность,
  • менструация.

6.      Прочие:

  • гипо- и авитаминозы,
  • хронические заболевания мочеполовых органов,
  • ИППП,
  • бактериальный вагиноз,
  • заболевания желудочно-кишечного тракта.

Как ставится диагноз вульвовагинальный кандидоз?

В некоторых случаях, особенно при ярко выраженной картине, диагноз можно поставить уже после осмотра. Но он всегда будет предположительным до того момента, пока мы не получим подтверждения в виде анализов.

В каких анализах можно увидеть кандиды?

  • Микроскопия («мазок из влагалища»)
  • Посев
  • ПЦР

Напомню, что само по себе обнаружение Candida в одном из этих анализов – не повод для назначения лечения.

Если же есть симптомы воспаления, обнаружение Candida любым из этих методов – повод для назначения лечения.

В чем особенности методов?

Микроскопия – быстро, но с невысокой чувствительностью (примерно у 40% женщин, у которых есть Candida, микроскопия «не увидит» ее);

Посев – долго (до 7 суток), но можно получить данные, к каким препаратам чувствительна Candida, а к каким нет (ценность этой информации в последнее время ставиться под сомнение, т.к. для Candida часто не совпадают данные, которые мы получили в посеве, с результатами применения этих препаратов у реальных пациенток);

ПЦР – быстро, с высокой чувствительностью, но оплачивается практически всегда самой пациенткой.

Что еще хотелось бы уточнить про анализы: чаще всего кандидоз ассоциируется с конкретным видом – Candida albicans, но сейчас все чаще при вульвовагинальном кандидозе встречаются и другие виды, а потому, если есть клинические проявления, а в анализах все «чисто», — обратите внимание, смотрели ли другие значимые виды Candida (C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis и др.) или только albicans (вид можно определить только в посеве и ПЦР, микроскопия не дает такой возможности).

Лечение вульвовагинального кандидоза

Как обычно, я не буду говорить о конкретных препаратах и схемах. Обсудим только общие моменты.

Кому нужно лечение?

  • Пациенткам с вышеперечисленными жалобами, если у них в анализах обнаружены Candida (у мужчин тоже бывает кандидоз, но статья посвящена вульвовагинальному кандидозу, а я гинеколог).

Кому НЕ нужно лечение?

  • Пациенткам, у которых нет никаких жалоб и признаков воспаления на слизистой влагалища, если у них в анализах обнаружены Candida.
  • Половым партнерам пациенток с вульвовагинальным кандидозом, если у них нет жалоб.

Внимание! Лечение партнера не приведет к уменьшению частоты и вероятности рецидивов вульвовагинального кандидоза у женщины.

Схемы лечения вульвовагинального кандидоза

Препаратов для лечения вульвовагинального кандидоза и схем их применения огромное множество. Хотелось бы остановиться на некоторых важных моментах:

  • благодаря СМИ в России очень часто встречается устойчивость к флуконазолу — наиболее часто рекламируемому препарату от «молочницы» (это стоит помнить, если женщина выпила одну сильно разрекламированную таблетку, а симптомы так и не ушли: это не всегда означает, что у женщины не вульвовагинальный кандидоз; это может означать вульвовагинальный кандидоз с устойчивостью к флуконазолу);
  • в большинстве случаев препараты, которые принимаются внутрь (таблетки) и вводятся во влагалище (свечи/вагинальные таблетки), имеют одинаковую эффективность;
  • в большинстве случаев (если речь не идет о рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе или ситуациях, где есть несколько заболеваний одновременно) для лечения требуется один препарат, который применяется в течение 1-6 дней;
  • лечение вульвовагинального кандидоза во время беременности возможно, но с использованием препаратов, которые вводятся во влагалище;
  • есть виды Candida со сниженной чувствительностью к наиболее «популярным» препаратам для лечения вульвовагинального кандидоза  (C. glabrata, C. krusei), при их обнаружении часто требуются более длительные схемы, включающие препараты, названия которых не заканчивается на –азол;
  • при рецидивирующем кандидозе (более 4 эпизодов в год) возможно назначение длительного профилактического курса лечения (до 6 месяцев).

молочница

И последнее:

вульвовагинальный кандидоз – не единственная причина зуда половых органов!

Если есть зуд, а Candida не обнаружена, стоит поискать другие причины:

Источники:

  1. Anderson M. R., Klink K., Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 291(2004):1368–1379.
  2. Foxman B., Muraglia R., Dietz J.P., Sobel J.D., Wagner J. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey. J Low Genit Tract Dis. 2013Jul;17(3):340-5.
  3. Foxman B., Barlow R., D’arcy H., Gillespie B., Sobel J.D. Candida vaginitis: self-reported incidence and associated costs. Sex Transm Dis.2000; 14: 230–235.
  4. Sobel J.D. Vulvovaginal candidosis. The Lancet. Volume 369, Issue 9577, 9–15 June 2007, Pages 1961–1971.
  5. Sobel J.D., Faro S., Force R.W., et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(2):203–211.

  6. Sherrard J., Donders G., White D. Lead editor: Jorgen Skov Jensen. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge; 2011.

Комментарии в Facebook