В последние годы в России, наконец, стали говорить о скрининге рака, но пока этот вопрос остается на уровне обсуждения и организованного скрининга у нас нет. И тут важно четко понимать, что такое скрининг и в чем его принципиальное отличие от ранней диагностики.
Cкрининг рака – это мероприятия, направленные на выявление бессимптомного (доклинического) рака или предраковых состояний у условно здоровых людей, не предъявляющих никаких жалоб. С точки зрения организации скрининг бывает 2 видов:
- популяционный — централизованный, внедренный государством для всего населения определенной страны;
- оппортунистический — не централизованный, организованный для отдельных лиц или групп, в том числе предлагаемый частными клиниками.
Когда у человека появляется хоть малейшая жалоба (например уплотнение или болезненность в молочной железе) это уже не скрининг – в этом случае нужно обратиться к врачу вне зависимости от возраста. В этом случае все действия будут направлены на скорейшую диагностику всеми доступными средствами.
Скрининг всегда отдельный для каждого конкретного заболевания.
Например, скрининг рака шейки матки или рака молочной железы – это 2 разных скрининга, которые могут быть представлены в конкретной стране как вместе, так и по отдельности или не проводиться вовсе (как у нас). Диспансеризация в поликлинике — это не скрининг.
Необходимо также понимать, что скрининг — это всегда баланс потенциальной пользы и потенциального риска. Даже у самого эффективного скрининга есть потенциальный вред, который он может принести в виде гипердиагностики и перелеченности. К примеру, проведение скрининга рака молочной железы в возрасте ранее 40 лет (у женщин без повышенного риска) приведет к большему вреду, так как будут выявляться и лечиться (биопсии, операции) доброкачественные образования, которые никак себя не проявили бы, а вот истинных раков будет выявляться единичные случаи ввиду низкой заболеваемости в этом возрасте. Баланс польза / вред будет смещаться в сторону пользы по мере увеличения возраста и будет максимальным в диапазоне от 50 до 75 лет, но даже там возможны ложноположительные результаты.
Скрининг эффективен при выявлении тех опухолей, которые мы можем вовремя поймать (не очень быстро развивающихся), лечение которых будет эффективным (например рак толстой кишки) и, наоборот, скрининг будет тяжелым бременем для общества с большим вредом чем пользой в рамках попыток выявления быстроразвивающихся и трудно поддающихся лечению видов рака (например рака поджелудочной железы).
По этим причинам, сегодня есть очень ограниченное количество эффективных скринингов – это скрининг рака молочной железы, шейки матки, легких и толстой кишки, что нашло свое отражение в рекомендациях ВОЗ, и локальных ассоциациях здравоохранения по профилактике рака. Скрининг это сложное и дорогостоящее мероприятие, которое не только выявляет заболевание – это отлаженная цепочка всех дальнейших действий, включая последующую диагностику и лечение.
Скрининг рака проводится в большинстве стран с хорошо развитой медициной и спасает жизни.
Хорошей демонстрацией эффективности скрининга в сравнении с его отсутствием является тот факт, что скрининг рака шейки матки показал значительное (в разы) снижение смертности от этого заболевания в тех странах, где скрининг работает (США, скандинавские страны). Там рак шейки матки практически не встречается на поздних стадиях и считается контролируемым заболеванием. В нашей стране, к сожалению, скрининга рака шейки матки нет и, согласно официальной статистике, наблюдается постоянный рост заболеваемости и смертности, а выявляемость на запущенных (3 и 4) стадиях на 2016г. составила 32,9%. К сожалению, рак шейки матки в России сегодня является самой частой причиной смерти молодых женщин.
Скрининг четко определяет возраст его начала и завершения, то есть тот, в котором он будет наиболее эффективен и наименее вреден. Сегодня есть данные, доказывающие пользу от следующих видов исследований:
1. Скрининг рака шейки матки
Женщины старше 25 лет (в США с 21 года) до 65 лет.
Во всем мире рак шейки матки становится управляемым заболеванием за счет эффективного скрининга. Достаточно сходить к гинекологу и сделать простой анализ — ПАП тест (мазок на цитологию по Папаниколау или методом жидкостной цитологии). При нормальном показателе это исследование рекомендуют выполнять каждые 3 года. Женщинам старше 30 лет можно в качестве альтернативы выполнять тестирование на ВПЧ (мазок и шейки матки) с тем же интервалом при нормальном показателе (при отсутствии инфицирования). Также можно выполнять (с 30 лет) двойное тестирование – ПАП тест и ВПЧ тест и при нормальных показателях интервал может быть увеличен до 5 лет. Если будут выявлены изменения, гинеколог проконсультирует о необходимости дальнейших действий.
2. Скрининг рака молочной железы
Женщины в возрасте с 40-50 до 75 лет.
В возрасте более 50 лет в большинстве западных стран рекомендовано выполнять маммографию ежегодно или раз в 2 года. В качестве скрининга рака молочной железы выбирается именно маммография – остальные исследования (УЗИ, МРТ молочных желез) являются дополнительными методами диагностики. В интервале с 40 до 50 лет лучше предварительно посетить онколога или маммолога для того, чтобы принять решение о начале скрининга рака молочной железы — в этом возрастном диапазоне решение предлагается приниматься самостоятельно – баланс пользы меньше (в РФ маммографию рекомендуют выполнять с 39 лет, но программы популяционного скрининга рака молочной железы в нашей стране нет).
3. Скрининг рака толстой кишки
Мужчины и женщины в возрасте с 50 (некоторые исследования указывают 45 лет) до 75 лет.
Рак толстой кишки является полностью профилактируемым заболеванием, если проводить скрининг. Существуют различные виды скрининга этого заболевания. Одним из методов является колоноскопия 1 раз в 10 лет. Существуют другие способы скрининга, например сигмоидоскопия раз в 5 лет и ежегодно iFOBT — тест (анализ на определение скрытой крови в кале, который может быть выполнен даже самостоятельно) или КТ-колонография 1 раз в 5 лет. Об оптимальном варианте скрининга лучше поговорить с врачом.
4. Скрининг рака легких
Выполняется только тем, кто находится в группе риска – курильщики с большим стажем курения. Мужчины и женщины старше 55 лет, которые курят или курили более 30 лет по 1 пачке в день или эквивалентно, а также те из них, кто курил столько , но бросил менее 15 лет назад — ежегодное проведение низкодозной КТ грудной клетки (простого и относительно безопасного метода диагностики) может спасти от рака легких, обнаружив его на ранней стадии. Рентгенография и тем более флюорография не могут быть альтернативной в рамках скрининга рака легких.
5. Скрининг рака предстательной железы
Скрининг рака предстательной железы с помощью исследования крови на ПСА у мужчин в возрасте старше 50 лет в настоящее время не считается убедительно доказавшим свою эффективность в связи с большим количеством ложно положительных результатов и осложнений от диагностических манипуляций и проведенного лечения у пациентов с отсутствующим или медленноразвивающимся раком предстательной железы. В связи с этим решение о проведении такого скрининга должно приниматься пациентом с учетом всех рисков.
Данные методы скрининга рекомендуется пациентам, у которых нет повышенного риска развития определенных онкологических заболеваний, связанных с возможными наследственными синдромами. На это может указывать семейная история рака. В этом случае рекомендуется обсудить с онкологом или медицинским генетиком возможность и целесообразность генетического тестирования. Это может изменить подходы к скринингу в сторону увеличения возрастных интервалов и частоты обследований, а также необходимостью дополнительных обследований.
Автор: Руслан Абсалямов, @dr.absalyamov